Возникновение суправентрикулярных нарушений ритма сердца у больных в раннем послеоперационном периоде при аортокоронарном шунтировании

М.Л. КАНДИНСКИЙ, Б.Н. КОЗЛОВ, И.В. АНТОНЧЕНКО, В.В. АЛЕЕВ, Ю.Ю. ВЕЧЕРСКИЙ, Ш.Д. АХМЕДОВ, В.В. ГОРБУНОВ, С.В. ПОПОВ, В.М. ШИПУЛИН НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия МПК Электропульс, Томск, Россия

Аннотация

В отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН проведено 53 операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) без кардиопульмонального обхода (1 группа) и 53 операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармоко-холодовой защиты миокарда (И группа). Был проведен анализ суправентрикулярной активности до оперативного вмешательства, интраоперационный мониторинг и хроническое электрофизиологическое исследование в раннем послеоперационном периоде (первые 7 суток). Выявлен одинаковый уровень аритмии до АКШ (5 % фибрилляции предсердий (ФП) в группе без ИК, и соответственно 6 % в группе ИК). Отмечено повышение процента ФП в раннем послеоперационном периоде в обеих группах (20 % в 1 группе и 22 % во II группе) и снижение процента возникновения пароксизмов ФП к 7 суткам после операции (10 % в I группе и 9% во II группе соответственно). Полученные результаты позволяют нам предположить, что риск возникновения ФП не зависит от способа проведения АКШ, а повышение уровня ФП в раннем послеоперационном периоде связано с интраоперационной травмой миокарда и развитием реперфузионного синдрома.

Ключевые слова

Аортокоронарное шунтирование, суправентрикулярные аритмии, фибрилляция предсердий, искусственное кровообращение, работающее сердце

Введение

Аортокоронарное шунтирование (АКШ), как оперативное вмешательство совершает "движение по спирали", возвращаясь к операциям на бьющемся сердце, однако уже на более высоком технологическом витке [1]. Появление аппаратов ИК и методов защиты миокарда обеспечило хирургам неподвижное, бескровное сердце и безопасное оперативное действие. Однако, несмотря на успех АКШ с искусственным кровообращением отрицательное влияние сердечно-легочного обхода хорошо известно: неврологические дефекты и дефициты, иммуносупрессия, вторичные дисфункции тромбоцитов, вызывающие кровотечения, почечная и легочная недостаточность, системная воспалительная реакция, развитие послеоперационных аритмий [1-3]. Негативные факторы искусственного кровообращения играют определенную роль в нежелательных клинических результатах как раннего, так и позднего послеоперационного периодов. Сохранение бьющегося сердца во время проведения хирургической операции позволяет устранить угрозу развития этих грозных осложнений [4-6]. Этим определяется актуальность изучения опыта операций прямой реваскуляризации миокарда без кардиопульмонального обхода в сравнении с АКШ в условиях ИК [7]. Снижение операционной смертности, уменьшение количества и меньшая зона периоперационного повреждения миокарда, более короткое стационарное пребывание - наиболее часто сообщаемые преимущества операций прямой реваскуляризации миокарда без ИК [2,8-10].

Цель данного исследования - определить зависимость частоты возникновения суправентрикулярных нарушений сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде в зависимости от способа выполнения АКШ.

Материал и методы

С июня 1999 года по апрель 2000 года в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН обследовано и выполнено АКШ без кардиопульмонального обхода 53 пациентам, в возрасте от 34 до 67 лет (средний возраст -49.7 ± 6.7 лет). Большинство составили мужчины - 52, женщина - 1. Инфаркт миокарда (ИМ) имели в анамнезе 50 больных.

Прямую реваскуляризацию миокарда на бьющемся сердце без ИК осуществляли всем пациентам через срединную стернотомию с помощью стабилизатора сердца "Octopus-2" (Medtronic). В зависимости от количества и локализации пораженных коронарных артерий выделялись правая и/или левая внутренняя грудные артерии (ВГА), производился забор большой подкожной вены. До наложения анастомоза с шунтом обязательно выполняли "прекондицию" шунтируемой артерии под контролем ЭКГ-мониторинга. Передняя нисходящая артерия (ПНА) реваскуляризировалась всегда артериальным кондуитом левой ВГА, правая коронарная артерия (ПКА) шунтировалась аутовеной только в тех случаях, когда невозможно было использовать правую ВГА. При технической доступности накладывались секвенциальные анастомозы. Самая высокая сфера деятельности - ПНА 49 артериальных кондуитов, ПКА реваскуляризирована у 33 пациентов, выполнено 24 аутоартериальных и 8 аутовенозных шунтов. Огибающая артерия (ОА) и ветви тупого края (ВТК) целевыми артериями были у 5 пациентов. Левая ВГА использовалась как отдельно для ПНА, так и для наложения секвенциального анастомоза с 1-ой диагональной артерией (ДА) в 8 случаях. АКШ одной коронарной артерии (КА) выполнено 12 пациентам, двух КА - 14, трех КА - 25 больным и 4-х - 2. Среднее число шунтированных артерий 2.4 ± 1.2. Вторую группу составили 53 пациента (51 мужчина и 2 женщины), которым выполнена операция АКШ в условиях ИК и фармако-холодовой защиты миокарда. Больные были в возрасте от 42 до 68 лет (средний возраст в этой группе составил 53.3 ± 7.0 лет). Все пациенты перенесли от одного до трех ИМ. ПНА шунтировалась артериальным кондуитом левой ВГА у 46 пациентов. В других коронарных бассейнах в качестве шунта использовалась аутовена. Реваскуляризация ПКА произведена в 37 случаях; ОА и ВТК являлись целевыми артериями у 37 больных, а ДА у - 21 больного. Среднее количество шунтов составило 3.0 ± 1.02. У пациентов обеих групп был собран аритмологический анамнез, выявлялось наличие нарушений ритма до оперативного вмешательства, определялся вид аритмии, выяснялись частота и длительность клинических проявлений нарушения сердечного ритма и анализ причин их возникновения. Также, до операции, определялись показания к проведению антиаритмической терапии, а при её наличии оценивалась эффективность и, при необходимости, коррекция лечения.

Интраоперационно, непрерывно велось мониторирование сердечного ритма, оценка электрофизиологических показателей сердца проводилась с помощью аппаратно-программного комплекса "Элкарт" (МПК "Электропульс", Томск): 12 наружных отведений ЭКГ в сочетании с тремя эпикардиальными электрограммами (ушко правого предсердия (ПП), ушко левого предсердия (ЛП), правый желудочек (ПЖ)).

Во время операции проводилась двухэтапная диагностическая эпикардиальная электростимуляция (ЭС) ПЖ, ушка ПП и ушка ЛП при помощи диагностических электродов "Webster". Первый этап исследования выполнялся после вскрытия полости перикарда и ревизии сердца, а второй - по завершении шунтирования коронарных артерий. Проводилась учащающая стимуляция до достижения точки Венкебаха, программируемая стимуляция, при которой достигались эффективные рефрактерные периоды (ЭРП) атриовентрикулярного соединения (АВ), ЛП и ПП. Оценивалось наличие зон уязвимости и индуцирование суправентрикулярных тахиаритмий (рис. 1).

Рисунок 1. Фрагмент интраоперационной эпикардиальной программируемой ЭС ушка правого предсердия (ПП) с индуцированием пароксизма трепетания предсердий (ТП).

Также оценивались электрофизиологические показатели в раннем послеоперационном периоде (первые 7 суток) путем ЭС с временных эпикардиальных электродов зон ушка ПП и ПЖ (рис. 2). Критерием возникновения аритмии являлась индуцирование ее с помощью ЭС и/или возникновение ее за период наблюдения. Все исследования проведены с согласия пациентов и администрации института.

Рисунок 2. Фрагмент хронического эпикардиального исследования, программируемая стимуляция ушка ПП.

Результаты и обсуждение

У большинства пациентов до операции в обеих обсуждаемых группах регистрировался стойкий синусовый ритм (СР) и отсутствовал аритмологический анамнез (Таблица 1).

Таблица 1. Суправентрикулярные нарушения ритма сердца до операции АКШ.

Тем не менее, 15 % больных оперированных затем без кардиопульмонального обхода и 8 % среди оперированных в условиях ИК имели различные дооперационные наджелудочковые нарушения ритма сердца. Фибрилляцией предсердий (ФП) страдали по три пациента каждой группы, суправентрикулярной экстрасистолии до операции мы не наблюдали. Синусовая тахикардия (5 %) и синдром слабости синусового узла (5 %) были выявлены только среди пациентов первой группы, а единственный случай атриовентрикулярной блокады среди всех пациентов отмечен во второй группе. Таким образом, аритмологический фон обеих обсуждаемых групп был сопоставим и характерен для больных ИБС.

После реваскуляризации пораженных КА на работающем сердце стойкий синусовый ритм сохранялся у 29 (55 %) больных, что на 30 % ниже фонового показателя, однако уже к 7 суткам он регистрировался у 42 (80 %) пациентов (рис. 3).

 Рисунок 4. Динамика изменений нарушения ритма сердца у пациентов оперированных в условиях ИК.

Аналогичная динамика отмечена и в группе оперированных с ИК (рис. 4). Если до вмешательства синусовый ритм был у 49 (92 %) больных, то в первые послеоперационные сутки стойкий синусовый ритм сохранялся лишь у 40 (75 %) пациентов, но к 7 суткам послеоперационного периода синусовый ритм наблюдался у 46 (87.5 %) пациентов. В группе пациентов оперированных без ИК у 3 (5 %) больных отмечено развитие полной АВ-блокады непосредственно на операционном столе (2 пациентам проводилась временная электрокардиостимуляция (ЭКС)), которая не имела места до оперативного вмешательства и исчезла к 7 суткам. Стойкая синусовая тахикардия наблюдалась у 3 (5 %) больных до шунтирования, непосредственно после и к 7 суткам после операции. Наличие данной аритмии не вызывало отрицательных клинических эффектов и не требовало коррекции. В 3 случаях (5 %) непосредственно после оперативного вмешательства развилась частая суправентрикулярная экстрасистолия, которая имела место и к 7 суткам. У 3 (5 %) пациентов до операции отмечались проявления синдрома слабости синусового узла (СССУ) в виде замещающих ритмов из атриовентрикулярного соединения на фоне синусовой брадикардии. Непосредственно после операции проявления СССУ отмечались у 5 (10%) пациентов, а к 7 суткам только у 3 (5 %) пациентов.

Среди больных, перенесших АКШ в условиях сердечно-легочного обхода у 1 (2 %) пациента до операции наблюдалась атриовентрикулярная блокада 1 степени, которая исчезла непосредственно после оперативного лечения, но восстановилась к 7 суткам. Непосредственно после операции у 2 (3%) наблюдаемых пациентов возникла частая суправентрикулярная экстрасистолия, которая не наблюдалась до операции и к 7 суткам купировалась самостоятельно. Проявлений СССУ и синусовой тахикардии в данной группе не отмечалось как до реваскуляризации миокарда, так и после операции. Одним из наиболее частых осложнений кардиохирургических операций и АКШ, в частности, является ФП [10-14]. По данным Boyd с соавторами [14] у пациентов в возрасте 74.7 ± 4.2 лет, оперированных в условиях ИК, фибрилляция предсердий развивается в 28.3 % случаев, а в аналогичной группе, оперированной без кардиопульмонального обхода, - в 10.0 %. Причинами возникновения ФП у пациентов, перенесших АКШ являются возраст, наличие аритмии в анамнезе, расширение ЛП и степень поражения коронарного русла [13,14]. К причинам возникновения ФП можно отнести так же повышение уровня адреналина крови и уменьшение уровня сывороточного магния [14]. По нашим данным, в группе оперированных без ИК пароксизмы фибрилляции, либо трепетания предсердий до операции имели место у 3 (5 %) больных, в первые 7 суток пароксизмы различной продолжительности наблюдались у 10 (20 %) пациентов, включая пациентов у которых ФП наблюдалась и до АКШ, к 7 суткам пароксизмы сохранились у 5 (10%) больных, что потребовало назначения данным больным антиаритмической терапии. Во второй группе анализируемых больных пароксизмы фибрилляции (трепетания) предсердий до операции имели место так же у 3 (6 %) пациентов, в первые 7 суток пароксизмы наблюдались у 12 (22%), к 7 суткам ФП сохранялась у 5 (9 %) больных. Таким образом, готовность предсердий к фибрилляции в раннем послеоперационном периоде у пациентов перенесших АКШ повышается. Обращает на себя внимание то, что тенденция сохраняется в обеих группах, в независимости от способа реваскуляризации миокарда. Динамику частоты фибрилляции предсердий к 7 суткам (10 % в группе АКШ без ИК, 9 % в группе АКШ с ИК, соответственно), мы связываем с интраоперационной травмой миокарда и реперфузионным синдромом, которые купируются к 7 суткам после операции [10].

Другие суправентрикулярные нарушения ритма сердца бывают временными, являясь лишь следствием операционного "стресса" миокарда, и не требуют какой-либо медикаментозной коррекции.

Заключение

- Риск манифестации фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде не зависит от способа проведения АКШ.

- Увеличение частоты случаев в раннем послеоперационном периоде фибрилляции предсердий и других суправентрикулярных нарушений ритма сердца связано с интраоперационной травмой миокарда и развитием реперфузионного синдрома.

- Высокая готовность предсердий к фибрилляции зависит от органических изменений миокарда и не меняется после АКШ.

Литература

[1] Edmunds LH Jr. Why cardiopulmonary bypass makes patients sick. In: Karp RB, Laks H, Wechsler AS, et al (editors). Advances in cardiac surgery. St. Louis: Mosby. 1995:131-167.
[2] Arom KV, Emery RW, Flavin TF, et al. Cost-effectiveness of minimally invasive coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg. 1999; 68: 1562-1566.
[3] Arom KV, Flavin TF, Emery RW, et al. Should "offpump" CABG be offered as a preferred treatment? Proceedings of the International Society for Minimally Invasive Cardiac Surg. 1999 May: Paris, France.
[4] Buffolo E, Andrade JCS, Branco JNR, et al. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Eur J Cardiothorac Surg. 1990: 4: 504-509.
[5] Benetti FJ, Naselli G, Wood M, et al. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Chest. 1991:100:312-316.
[6] Bouchard D, Cartier R. Off-pump revascularization of multivessel coronary artery disease has a decreased myocardial infarction rate. Eur J Cardiothorac Surg. 1998; 14 (Suppi 1): 20-24.
[7] Taggart DP, Browne SM, Halligan PW, et al. Is cardiopulmonary bypass still the cause of cognitive dysfunction after cardiac operations? J Thorac Cardio-vasc Surg. 1999: 118; 414-421.
[8] Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, et al. On-pump versus off-pump coronary revascularization. Ann Thorac Surg. 1999; 68: 493-498.
[9] Abreu JE, Reilly J, Salzano RP, et al. Comparison of frequencies of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting with and without the use of cardiopulmonary bypass. Am J Cardiol. 1999; 83: 775-776.
[10] Lotto AA, Caputo M, Ascione R, et al. Evaluation of myocardial metabolism and function during beating heart coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999.
[11] Louis BF, Buxton G, Gutteridge AM, et al. Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting Is Associated With Sympathetic Activation. Ann Thorac Surg. 1995; 60:1709-1715.
[12] Boyd WD, Desai ND, Del Rizzo DF, et al. Off-pump surgery decreases postoperative complications and resource utilization in the elderly. Ann Thorac Surg. 1999; 68(4): 1490-1493.
[13] Ducceschi V, DAndrea A, Liccardo B, et al. Perioperative clinical predictors of atrial fibrillation occurrence following coronary artery surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 1999:16:435-439.