22 февраля 2011
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.10. ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ Председатели: А.Ш. Ревишвили (Москва) В.П. Поляков (Самара) «Совершенствование подходов к выполнению радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт»» Евтушенко А.В., Евтушенко В.В., Петлин К.А., Дьякова М.Л., Воробьёва Е.В., Ваизов В.Х., Беленкова Е.М., Антонченко И.В., Кострикин А.А. Фибрилляция предсердий (ФП) – частое осложнение многих заболеваний сердечно – сосудистой системы, ведущую роль среди которых играют ишемическая болезнь и пороки сердца. В популяции ее распространенность приближается к эпидемиологическим пропорциям и повышается с 0,7% в возрастной группе 55-59 лет до 17,8% у людей 85 лет и старше [Geeringa J. H. et al., 2006]. При ФП нарушается архитектоника предсердия, происходят сложные изменения в структуре и электрофизиологии клеток, так называемое «структурное и электрическое ремоделирование» [Allessie M., 2002; Shirohita-Takeshita A., 2005]. В основе нынешних взглядов на механизмы возникновения ФП лежат классические работы J.Cox (1991) и M.Haissaguerre (1998). На сегодняшний день общепризнано, что в процессе развития ФП от первых ее пароксизмов до хронической формы, постепенно утрачивается роль триггерного механизма запуска аритмии [Haissaguerre M. et al., 1998] и возрастает роль множественных микро-риентри в ее возникновении и поддержании [Moe G., 1962; Moe G. et al., 1964;. Cox J. L et al., 1995]. Возникновение ФП ухудшает состояние пациента как минимум на один функциональный класс, усугубляя проявления недостаточности кровообращения, и влечет за собой высокий риск тромбоэмболических осложнений (до 25% всех инсультов), увеличивая риск их возникновения в 5 раз [Bially D. et al., 1992; Johnson W. D. et al., 2000]. (Рис. 1) | | 
|
Рис 1. Негативные эффекты ФП Медикаментозная терапия ФП даже в последнее время отличается крайне низкой эффективностью: более чем в 50% ФП рецидивирует по прошествии одного года лечения и до 84% случаев рецидив наблюдается к концу второго года лечения, а кроме того, лечение пациентов с ФП связано с высокими экономическими затратами. [Ezekowitz M. D., Netrebko P. I., 2003; Lundstrom T., Ryden L., 1988], поэтому наиболее эффективным считается хирургическое лечение ФП. С момента первой операции «Лабиринт», выполненной J.Cox в 1989г. и признанной практически всеми исследователями наиболее патогенетически обоснованным методом лечения постоянной формы ФП, разработано много модификаций этого вмешательства. Практически все усовершенствования сводились к идее заменить хирургические разрезы, предложенные J.Cox иным, менее травматичным воздействием, сокращающим время вмешательства и снижающими количество осложнений (радиочастотная, криогенная и микроволновая модификации этой операции, а также различные их сочетания) [Benussi S., 2004]. Основным критерием эффективности предложенных модификаций является способность выбранного воздействия вызвать трансмуральное повреждение миокарда в заданных участках. Предложены варианты нанесения зон деструкции на миокард предсердий, отличающиеся от предложенной J.Cox классической схемы «Лабиринт» (радиальный «Лабиринт», мини-«Лабиринт», левый «Лабиринт» и пр.) [Nitta T. et al., 1999; Szalay Z. et al., 1999]. Цель исследования: Оценка эффективности хирургической коррекции фибрилляции предсердий и поиск новых путей улучшения результатов РЧ-фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт». Материалы и методы. Нами в 1997г. была разработана оригинальная методика радиочастотной фрагментации предсердий, основанная на схеме «Лабиринт», предложенной J.Cox в 1989г. Суть методики заключалась в комбинированной (эпи- и эндокардиальном) деструкции симметричных участков миокарда предсердий моно – или биполярным радиочастотным воздействием. Впервые в нашей клинике радиочастотная фрагментация была применена 7 октября 1998г. С 1998 по 2003г. процедура «Лабиринт» выполнялась преимущественно при помощи радиочастотного воздействия. Хирургически выполнялось рассечение заднего межпредсердного валика от устьев правых легочных вен до овальной ямки (разрез использовался для доступа к митральному клапану). Ушко правого предсердия резецировалось, левого – изолировалось и ушивалось. В дальнейшем радиочастотное воздействие на свободную стенку правого предсердия было заменено хирургическими разрезами и редукцией его полости. (Рис. 2-4) | | 
|
Рис 2. Этиология ФП у всех пациентов НИКК
| | Рис. 3. Особенности методики РЧ-«Лабиринт» |
| | Рис 4. Схема РЧ-фрагментации предсердий |
Непосредственные и отдалённые результаты данной методики нами были оценены как удовлетворительные. Всего прооперировано 78 пациентов с длительно персистрирующей ФП (давность, в среднем, составила 4,6±3,1 года), из них пациентов с ревматическими пороками митрального и аортального клапана – 64, врождёнными пороками сердца – 10, ИБС – 4. Так, у пациентов с ревматическими порками сердца эффективность при выписке составляла 78,4%, но в отдалённом периоде (48 и более месяцев) снижалась до 51%. Назначение антиаритмической терапии позволяло повысить эффективность в отдалённые сроки до 68%, однако, приём препаратов снижал качество жизни пациентов. Кроме того, у 86% пациентов была ранняя дисфункция синусового узла, требующая временной ЭКС в раннем послеоперационном периоде и пролонгированного нахождения пациента в палате интенсивной терапии. 10% пациентов нуждались в имплантации постоянного ЭКС. У 19% пациентов радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» была неэффективна (эффект процедуры оценивался по шкале Santa-Cruze). При анализе снижения эффективности РЧ-фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» были определены 3 «болевые» точки (Рис 5):
1. Ранняя дисфункция синусового узла (ДСУ) 2. Нетрансмуральное РЧ-повреждение миокарда 3. Высокое внутрипредсердное давление при атриомегалии | | 
|
Рис 5. Воздействие на «болевые» точки неэффективности В развитии ранней ДСУ выделили 3 основных момента: 1) повреждение артерий, питающих зону синусового узла; 2) термическое и волновое воздействие на клетки СУ; 3) исходная ДСУ на фоне длительно персистирующей ФП (Рис 6.).
| | Рис 6. «Болевая» точка 1. Причины ранней ДСУ. |
Исследование функции СУ всем пациентам, планирующимся на РЧ-фрагментацию предсердий по схеме «Лабиринт» проводится интраоперационно с использованием электрофизиологического комплекса «ЭЛКАРТ-М» («Электропульс», Россия). Пациенту проводится чреспищеводная ЭхоКС для определения внутрисердечного тромбоза, после чего при отсутствии подозрений на тромбоз выполняется кардиоверсия и изучается функция СУ. Выявленная ДСУ до вмешательства в 100% случаев сохраняется в послеоперационном периоде, что заставляет нас в ряде случаев отказаться от хирургического лечения ФП. (Рис 7,8.) | | 
|
Рис 7. «Болевая» точка 1. Профилактика ранней ДСУ.
На основании исследования анатомии артерий, питающих зон СУ определено, что при выборе атриотомического доступа к митральному клапану необходимо учитывать тип кровоснабжения миокарда. Во всех случаях предпочтителен левый атриотомический доступ, как не приводящий к повреждению артерий проводящей системы сердца, однако, он не всегда обеспечивает должную визуализацию МК, нежели доступ по Guiraudon, который предпочтителен при правом и сбалансированном типах кровоснабжения. Транссептальный доступ к митральному клапану через задне-верхний край овальной ямки ведет к повреждению в 100% случаев артерий, питающих узлы проводящей системы, что, очевидно, способствует развитию ДСУ в послеоперационном периоде.
Для предотвращения термического и волнового повреждения клеток СУ в 2005г. с внедрением верхне-предсердной атриотомии по G.Guiraudon (1991) часть линий радиочастотной деструкции в зоне СУ были заменены хирургическими разрезами. Так, хирургически выполнялись разрезы на свободной стенке правого предсердия, рассекался верхний край овальной ямки и разрез продолжался на крышу ЛП до верхнего края основания ушка ЛП, изолируя сверху площадку легочных вен. Эпикардиальный этап РЧ воздействия на левое предсердие мы ограничили раздельной деструкцией устьев легочных вен (в том числе, используя и косой синус перикарда), а также эпикардиальной изоляцией основания ушка левого предсердия до достижения им полной асистолии. При воздействии на зону правой верхней легочной вены мы стараемся избегать термического повреждения областей, находящихся в непосредственной близости от синусно-предсердного узла.
Неэффективность процедуры у ряда больных связали с отсутствием трансмуральности повреждения в ряде «проблемных» зон предсердий, таких как участки предсердий, покрытые жировой тканью, являющейся изолятором для РЧ-воздействия, и зоны в области фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов. Гарантированная трансмуральность повреждения миокарда позволяет сформировать рубец на пути распространения кругов re-entry и избежать рецидива аритмий за счёт блокирования проведения возбуждения по этим кругам. В частности, это касается труднодоступных для радиочастотного воздействия зон миокарда в районе фиброзного кольца митрального клапана и участков миокарда, покрытых жировой тканью, так как жировая ткань является изолятором для радиочастотной энергии. Нами разработана и запатентована (патент РФ №2394522 от 20.07.2010) пенетрирующая методика и монополярный электрод новой конструкции для радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт», позволяющий достичь гарантированного трансмурального повреждения миокарда предсердий, включая зоны, покрытые жировой тканью. Предложенная пенетрирующая методика хорошо зарекомендовала себя в клиническом применении и по своей эффективности сопоставима с классической хирургической методикой. Глубина гарантированного повреждения миокарда при использовании нового электрода достигает 12-15 мм. Третьим важным фактором повышения эффективности РЧ-фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» является снижение wall-stress левого предсердия. Уменьшение объема ЛП снижает напряжение стенки предсердия, тем самым снижается аритмогенная готовность предсердия, что по литературным данным, увеличивает частоту сохранения синусового ритма в послеоперационном периоде [Marui A. et al., 2007; Ren J.F. et al. 1994; W.P.Beukema et al., 2008]. Выполнение редукционной пластики левого предсердия для уменьшения его объема, выполняется нами по методике разработанной и внедренной в практику в НИИ кардиологии СО РАМН (Патент РФ №2348364 от 10.03.2009г.). Результаты. После анализа 3 «болевых» точек неэффективности РЧ-процедуры «Лабиринт» и определения путей их устранения нами оперированы 132 пациента, при этом в дооперационном периоде эта группа пациентов полностью сопоставима с группой пациентов, оперированных с использованием предшествующего варианта РЧ-вмешательства. При использовании новых подходов у пациентов с ревматическими порками сердца эффективность при выписке составляла 93%, а в отдалённом периоде снижалась до 88,6%. Назначение антиаритмической терапии позволяло повысить эффективность в отдалённые сроки до прежних 93%. Кроме того, ранняя дисфункция синусового узла, требующая временной ЭКС была у 41%, а в имплантации постоянного ЭКС нуждались 3,5% пациентов. Неэффективной РЧ-фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» с использованием нового подхода оказалась у 3,5% пациентов. Обсуждение и заключение. Проведенное нами исследование позволяет вести речь о том, что обычное радиочастотное вмешательство на предсердиях не позволит добиться максимально возможного качества лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. Для повышения эффективности необходим комплексный подход к хирургическому лечению, позволяющий добиться эффекта в 93% случаев (против 78,4%). Анализ отдалённых данных также показывает высокую надежность предлагаемого метода (88,6% против 51% без антиаритмической терапии). Учитывая исходную сопоставимость групп, данные различия являются достоверными при р<0,001. Тромбоэмболических осложнений выявлено не было. По данным литературы: Ishii Y. и соавт., 2004: хирургический Maze (I, II, III) – эффективность 57% в срок 15 лет после операции; Baek M.-J. и соавт., 2004 показали, что такие вмешательства, как криоаблация по схеме Cox-Maze III (СМ), Kawasaki-Maze (КМ), левопредсердный Maze дают среднюю эффективность 79,9% в срок до 2 лет после операции, свободу от инсульта – от 84,2% (СМ) до 95,0% (КМ) в срок до 4 лет после операции. Sueda T. и соавт., в 2005г. показали, что биполярная радиочастотная изоляция площадки лёгочных вен эффективна в 60-70% в срок до 2 лет после операции. По данным Halcos M. И соавт., 2005, эффективность радиочастотного Maze составила 77,3% в срок 8 месяцев после операции. Таким образом, предложенный нами способ радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» является высокоэффективным в хирургии фибрилляции предсердий. Выводы. - Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» является эффективным методом, который может быть использован при операциях на открытом сердце для лечения ФП, улучшающим отдаленные результаты операций на открытом сердце, а также, качество жизни пациентов.
- Применение круговой шовной атриопластики левого предсердия достоверно повышает эффективность процедуры «Лабиринт» в ранние и отдалённые сроки.
Выполнение интраоперационного ЭФИ позволяет снизить частоту ранней послеоперационной ДСУ. Всю подробную информацию про универсальную мобильную электрофизиологическую систему ЭЛКАРТ-М вы можите посмотреть здесь: ЭЛКАРТ-М |
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)
